Op.Dr. Osman Denizhan ÖZGÜN

MACS - Kıymetli Sperm Saptama

Ağır erkek faktörü grubunda önerilecek gebelik şansını artırıcı ek uygulamalardan birisi mikroenjeksiyon ile birlikte “iyi spermin seçildiği” yeni teknolojilerin kullanılması olacaktır. Sperm sayısının ve hareketliliğinin azalmasının yanı sıra, sperm şekil yapılarının da bozulduğu durumlarda, yalnızca mikroskopla tespit edilemeyen ve “apoptozis” adı verilen ölüme programlanmış sperm sayısı da artmış olmaktadır. Apoptozis, hücre ölüm tiplerinden birisidir; iç yapısı bozulmuş olan bir spermin dölleme ve bebek oluşturma yeteneği azalır. Bu nedenle bu hücre intihar eder, yani kendini öldürerek yumurtaya ulaşmasını engeller. Ancak, bunu yapmaya karar vermiş bir sperm hücresi, incelendiği sırada daha henüz hareketliliğini kaybetmemiş olabilir. Mikroenjeksiyon yapan bir embriyolog, bu spermi sağlıklı zannederek yumurta içerisine enjekte edebilir. Böyle bir durumda, sperm enjekte edilen sperm kendini öldüreceğinden döllenme gerçekleşmez ya da transfer edildikten sonra kendini öldürdüğünde anne rahmine tutunmaz, anne-baba adayının şansı azalır. Özgün Tüp Bebek Danışmanlığınde uygulanan yeni “iyi sperm seçme yöntemleri” ile, apoptozis sürecine girmiş spermler elimine edilmekte, ayıklanmaktadır. Bu sayede mikroenjeksiyon yapan embriyoloğun, ölüm sürecine girmiş spermleri yumurtaya enjekte etme riski azaltılmaktadır. Bu yöntemlerin uygulaması sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisi bozulduğu zaman faydalıdır. Çünkü, sperm değerleri normal olan baba adaylarının spermlerinde apoptozis oranı azdır.

Bugüne kadar tüp bebek veya mikroenjeksiyon tedavisi yapılacak olan baba adaylarının spermleri değerlendirilirken hareketli ve normal yapıda olan spermler mikroskop altında embriyologlar tarafından seçiliyor ve kullanılıyordu. MACS yönteminde ise spermlerin özel bir solüsyon içerisinde manyetik bir alana yerleştirilerek kötü kalitede olanların uzaklaştırılmaları sağlanıyor. Bu sayede, ölüm sürecine girmiş spermlerin yumurtaya enjekte etme riski azaltılmaktadır. MACS uygulaması sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisi bozulduğu zaman faydalıdır.

AHA (Yardımcı Yuvalama, Traşlama) ve EMBRİYO GLUE (Embriyo Tutkalı)

Transfer için seçilen embriyoların dış kabukları (Zona Pellusida) Danışmanlığımizde lazer ile inceltilmekte ve embriyoların kabuklarından kurtularak rahme tutunmaları kolaylaştırılmaktadır. Bu uygulamaya Assisted Hatching (AHA) adı verilmektedir. Embriyolara transfer işleminden 2 saat önce yapılır. Transfer edilen tüm embriyolara uygulanmaktadır.

Embriyonun, transferden sonra rahme yerleşmesini kolaylaştıran protein yapıda bir sıvıdır. İlk piyasaya çıktığı yıllarda firmalar tarafından ayrı bir ürün olarak pazarlanmakta idi. Son yıllarda embriyo transferi sıvılarının içerisine uygun oranda hazır katılmış olarak pazarlanmaktadır. Embriyo transfer sıvılarında embriyo tutkalı vardır. Bütün transfer edilen embriyolara uygulanmaktadır.

HLA-G (Kıymetli Embriyo ve Doku Uygunluk Testi)

Bağışıklık sistemi, insan vücudunun hastalıklara karşı savunma mekanizmasını oluşturan karmaşık bir sistemdir. Bağışıklık sistemi proteinleri tanıdık veya yabancı olarak gruplayarak, yabancı olarak grupladığı proteinlere karşı savaş açar. Zaten vücutta bulunan ya da vücuda sonradan eklenen hücrelerin (örneğin döllenmiş yumurta; embriyo) tanıdık veya yabancı olarak algılanması, hücre yüzeyinde bulunan antijen olarak adlandırılan proteinler sayesinde gerçekleşir. Bu antijenlere karşı vücuttaki lökositler (beyaz küreler) antikor adı verilen karmaşık bileşikler üretir. Bağışıklık sistemin çalışmasının en güzel ve en basit örneğine bakılacak olursa, mikroplar vücudumuza girdiğinde vücutta onlara karşı antikorların oluşması ve mikropları öldürebilmek bir dizi reaksiyon başlatılmasıdır. İleride aynı mikroplarla tekrar karşılaşıldığında bu antikorlar yeniden hastalanmamızı önler. Benzer şekilde, gebeliğin oluşamamasına, oluşan gebeliklerin kayıplarına, infertiliteye ve tüp bebek uygulamalarında verilen embriyoların tutunamamasına yol açan immünolojik etkenlerin bulunduğu bilinmektedir.

HLA-G, embriyo tarafından salgılanan bir antijendir. Protein yapısında olan bu antijenin, gebelik oluştuktan sonra embriyoyu annenin bağışıklık sisteminden koruduğu ve anne ile bağlantıyı sağlayan plasenta hücreleri (eş) tarafından salgılandığı bilinmektedir. Oluşan embriyolardan salgılanan bu molekül embriyoların içerisinde geliştiği kültür sıvısına geçmektedir. Yeni geliştirilen teknikler sayesinde, bu sıvıda yaptığımız test ile HLA-G’nin varlığı tespit edilebilmektedir. Böylece hangi embriyonun implantasyon (tutunma) kabiliyeti daha fazla ise analiz edilen protein düzeyi üzerinden saptanıp anne adayına transfer edilmesi sağlanıp, gebelik şansı arttırılabilmektedir. Bu antijeni salgılayan embriyolarla, salgılamayan embriyoların transfer edilmesinden elde edilen gebelik sonuçlarına yönelik çeşitli çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmaların çoğunluğunda elde edilen sonuçlar, HLA – G salgılayan embriyoların, annenin rahim duvarına tutunma şansının ve devam eden gebelik oranının daha yüksek olduğu yönündedir.

PGD (İmplantasyon Öncesi Genetik İnceleme)

PGD (Preimplantation genetic diagnosis) adı verilen bu yöntemde yeterli büyüklüğe erişen her embriyodan 1 adet hücre alınmakta, bu hücreye genetik inceleme yapılmakta ve genetik yapısı normal bulunan embriyolar anne adayına transfer edilmektedir. PGD’nin faydaları; uygun olgularda tüp bebek uygulamasının başarısını artırması, gebelik oranını artırması, gebeliğin düşük ile sonuçlanma riskini azaltması, gebeliğin tıbbi sonlandırılma gerekliliğini azaltması, çoğul gebelik oranını azaltması, tekrarlayan başarısız IVF denemelerinin getirdiği ekonomik ve psikolojik yükleri azaltmasıdır.

PGD yapmak için hastaya ait embriyoların her birinden hücre örneği alınması gereklidir. PGD uygulaması sırasında embriyoların zarara uğrama olasılığı yok denecek kadar düşüktür. 36 yaş ve üzeri yaştaki anne adaylarına; iki veya daha çok tüp bebek uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememiş çiftlere; tekrarlayan erken gebelik kayıpları (düşükleri) olan çiftlere, ailevi Akdeniz anemisi, orak Hücre Anemisi, kistik fibrozis, SMA gibi tanısı mümkün olan bazı tek gen hastalıkları yönünden risk taşıyan eşlere, aile bireyleri ile HLA uyumlu embriyonun seçilmesi, önceki gebeliklerinden genetik hastalıklı bir çocuk sahibi olan çiftlere, kromozom bozukluğu bulunan gebelik öyküsü olan annelere, şiddetli erkek infertilitesi ile birlikte olan olgulara, yumurta sayısını artırma ve büyütme tedavilerinde (ovulasyon indüksiyonu) yetersiz cevap veren olgulara, X kromozomuna bağlı geçiş gösteren hastalıklar açısından eğer söz konusu hastalığın direkt genetik tanısı yapılamıyorsa embriyoda cinsiyet tayini yapılması gerekliliği tıbben kanıtlanmışsa PGD uygulanabilir.

Blastokist Transferi ve IVM (In Vitro Matürasyon - İlaçsız Tüp Bebek)

PCO olan anne adaylarımızdan genellikle yüksek sayıda yumurta elde edilir, bu yumurtalardan gelişen embriyoların seçiminde blastokist transferi yararlıdır. Bunun nedeni çok sayıda oluşan embriyonun hangilerinin daha ileri aşamaya gelişme yeteneğinde olduklarını laboratuvarda görmek, iyi gelişen embriyoları seçmek ve anne adayına transfer edilen embriyo sayısını hem azaltabilmek hem de gebelik şansını arttırmaktır.

IVM, yumurtalıkları kısa süreli olarak uyaran hormon ilacı uygulanması ya da hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların, dış ortamda (laboratuarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında, rahim içine transfer edilmesi esasına dayanır.

OOSIT Aktivasyonu ve KO-KÜLTÜR (Co-culture / Yapay Rahim)

Önceki denemelerde döllenme oranlarının istenen seviyede gerçekleşmemesi durumlarında “oosit aktivasyonu” adı verilen teknik önerilmektedir. Özgün Tüp Bebek Danışmanlığınde uygulanan bu teknik ile, yumurtalar suni bir şekilde aktive edildikten sonra mikroenjeksiyon uygulanmaktadır.

Ko-kültür, anne adayının rahminden alınan hücreleri yetiştirmek ve laboratuvarda oluşan döllenmiş yumurtalarınızı bu rahim hücreleri üzerine yerleştirip gelişmelerini sağlamaktır. Yapay rahim adı da verilen uygulamada embriyo gelişiminin anneden alınan rahim hücreleri ile birlikte olmasının iyi sonuç verdiği düşünülmektedir. Yapay rahim içi uygulaması (Co-Culture), tekrarlayan tüp bebek tedavilerine rağmen gebe kalamayan, embriyoları yavaş veya kötü gelişim gösteren çiftlerde uygulanan bir yöntemdir. Adetin 21. günü rahim içinden alınan ufak bir doku örneği laboratuar koşullarında üretilerek yapay bir rahim içi dokusu oluşturulup, embriyoların bu doku içinde büyütülmesi amaçlanır. Anne adayının rahim iç duvarı hücreleri embriyo gelişimine zarar vermemekte, gelişiminin devamını sağlamakta ve büyüme şansını arttırmaktadır. Embriyonun büyüyüp gelişmesi için gerekli olan besinlerle zengin olan ko-kültür sıvıları içerisinde ayrıca, embriyo için zararlı olabilecek artıkları embriyo çevresinden uzaklaştıran maddeler de bulunmaktadır. Ko-kültür ortamında embriyo ve rahim içi doku arasındaki ilişki vücut içindekine benzer şekilde gelişmekte ve embriyo ile anne adayının rahim iç duvarı hücreleri birbirleri ile tanışmış ve alışmış olmaktadırlar.

Yüksek Devirli Santrifüj ve Mikrotese

Azoosperminin teşhis ve tedavisinde öncelikle sperm tahlili dikkatle yapılmalıdır. Özgün Tüp Bebek Danışmanlığınde, sperm tahlilinin ilk aşamasında mikroskopta incelenen meni örneğinde sperm hücresi görülemez ise, laboratuar tarafından mutlaka yüksek devirde santrifüj yöntemi kullanılarak meni örneği konsantre edilmekte, yoğunlaştırılmakta ve tekrar incelenmektedir.

Mikro TESE ise, TESE ameliyatının ileri bir yöntemidir. Mikro TESE ameliyatında üroloji uzmanı testislere mikroskopla bakar, sperm üretimi olan bölgeleri tespit eder ve sadece o bölgelerden doku alır. Böylece hem sperm bulma şansı arttırılmış olur, hem de baba adayından alınan doku sayısı azaltılmış olur. Sperm tahlili ile menide hiç sperm hücresine rastlanmadığı zaman testislerden ameliyatla birden fazla bölgeden parça alınarak (biyopsi) incelemeler yapılır. Burada amaçlanan, spermin neden menide olmadığını açıklamaktır. Sperm zaten baba adayının testisinde üretilmediği için menide de görülemiyor olabilir, ya da biyopside sperm hücresi bulunursa testislerde üretim olmasına rağmen kanallardaki problemler nedeni ile menide görülemiyor olabilir. TESE işlemi ile testislerde spermin üretildiği bölgeler bulunmaya ve buradan eşinin yumurtalarını döllemesi için mikroenjeksiyon işleminde kullanılmak üzere sperm hücreleri aranır. Bunun için, her iki testisten birkaç odaktan birkaç milimetre boyutunda parçalar alınarak sperm varlığı araştırılır. Mikrotese ise mikroskop altında sperm üretilen tüplerden sperm bulma işlemidir. Bu yöntemle tıkanıklığa bağlı olmayan yani sperm yapımında problem olan olgularda bile %36-%68 arasında sperm bulma şansı vardır. Mikrotese yöntemi ile daha az testis dokusu ile her biyopside sperm bulma şansı artar. Yani klasik TESE işlemine göre bu şans daha yüksektir. Ayrıca diğer bir avantajı biyopsi yapılırken testis dokusu bölgesindeki damar yaralanmalarını en aza indirir ve küçük parçalarda embriyoloğun daha kolay sperm bulmasına yardımcı olur.

Single Sperm Freezing (Tek Sperm Dondurulması) ve Embriyo Vitrifikasyonu

Mikro TESE ile elde edilen az sayıdaki sperm hücresi son derece kıymetlidir. Bu hücreler, klasik dondurma yöntemi ile dondurulduğu zaman hücre kayıpları ortaya çıkabilmektedir. Özgün Tüp Bebek Danışmanlığınde uygulanan single sperm freezing (tek sperm dondurulması) yöntemi ile, çok az sperm hücresi dahi başarı ile dondurularak saklanabilmekte, daha sonra çözülerek mikroenjeksiyonda kullanılabilmektedir.

Vitrifikasyon, özellikle döllenmemiş yumurtaların dondurulması için geliştirilmiş olan ve klasik yavaş dondurma yöntemine göre daha efektif sonuçlar vermesi beklenen yeni bir dondurma tekniğidir. Özgün Tüp Bebek Danışmanlığınde uygulanan bu teknik sayesinde, esas olarak dondurma işleminin, bir solüsyonun kristalize olması engellenerek ve katı hale geçmesi sağlanarak yapılması anlamına gelmektedir. 0 derecenin altındaki sıcaklıklar, hücre içi buz oluşumu riskini beraberinde getirmektedir. Çok küçük bir miktar buz oluşumu bile hücrenin yapısını bozmaya yeterlidir. Klasik dondurma yöntemlerinde buz oluşumunu engellemek için hücrenin içindeki su dışarı alınır ve yerine koruyucu bir sıvı yerleştirilir. Ancak bu koruyucu sıvıların embriyo üzerinde potansiyel riskleri bulunmaktadır. Vitrifikasyon yönteminde ise koruyucu sıvılar yerine hücre içi suyu çok hızlı bir şekilde hücre dışına alan ozmotik basınç farkı yaratan sıvılar kullanılır. Özetle vitrifikasyon hücre içi suyun hızla dışarı alınması ve embriyonun çok hızlı bir şekilde dondurularak kristalleşmenin önlenmesidir. Günümüzde vitrifikasyon yönteminin, insan yumurtaları ve embriyoları için daha güvenli, etkin ve kolay uygulanabilir bir yöntem olduğu belirtilmektedir.